卡普赛珠单抗

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获得性血栓性血小板减少性紫癜及其发病机制

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见的以血小板减少和溶血性贫血为特征的血栓性微血管病（TMA）。

TTP的发病率约百万分之三至百万分之十一。

获得性TTP的发病机制为：患者自身抗体抑制（vWF）裂解蛋白酶ADAMTS13的活性，致使vWF与血小板黏附，形成微血管血栓。伴随而来的组织缺血和多器官功能障碍可能导致血栓栓塞事件的发生，严重者可致死。

约六分之一的TTP患者患有难治的获得性TTP。

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vWF：血管性血友病因子，是由血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种多聚体糖蛋白，在机体正常的止血过程中必不可少，VWF因子缺乏，血小板粘附在血管内皮细胞的能力下降，就容易出现出血症状，引发血管性血友病。
ADAMTS13：血管性血友病因子裂解酶，由肝脏星状细胞和内皮细胞合成，在正常生理条件下，能特异性识别vWF多聚体的A2结构域，对Tyr1605-Met1606之间的肽键进行切割，将其水解具有活性的更小片段。
ADAMTS13缺陷会导致大分子量vWF多聚体无法裂解，当血液循环中出现大量的UL-vWF，从而导致vWF与血小板黏附，形成微血管内大量血栓。伴随而来的是组织缺血和多器官功能障碍，可能导致血栓栓塞事件的发生，严重者可致死。

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Caplacizumab包含259个氨基酸，由三丙氨酸接头连接2个128个氨基酸的抗vWF的人源化的纳米抗体组成，由酵母发酵表达，具体序列如下：

EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGRTFSYNPMGWFRQAPGKGRELVAAISRTGGSTYYPDSVEGRFTISRDNAKRMVYLQMNSLRAEDTAVYYCAAAGVRAEDGRVRTLPSEYTFWGQGTQVTVSSAAAEVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGRTFSYNPMGWFRQAPGKGRELVAAISRTGGSTYYPDSVEGRFTISRDNAKRMVYLQMNSLRAEDTAVYYCAAAGVRAEDGRVRTLPSEYTFWGQGTQVTVSS

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   血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种罕见的以血小板减少和溶血性贫血为特征的血栓性微血管病(TMA)，发病率约百万分之三至十一。其中约1/6的患者患有难治的获得性TTP(aTTP)，患者全身微小型血管出现广泛的血液凝集，导致机体重要器官供血或供氧不足，引发中风，心脏病，脑部损伤，有很高的死亡率。

    获得性TTP被认为是一种自身免疫性疾病，其发病机制为：患者针对ADAMTS13产生自身免疫反应，自身抗体导致ADAMTS13被过度清除或者蛋白水解活性缺失，致使UL-vWF与血小板黏附，形成微血管血栓。

    aTTP的死亡率高达90 %，20世纪70年代出现的血浆置换方法，将其死亡率降低到10-15 %。但近40年来，aTTP的治疗方法再无任何实质进展，现行治疗方案仍然是每天进行血浆置换（PEX）和免疫抑制，患者需要每天使用机器数个小时，将血液从体内抽出，再和捐赠的血浆混匀后重新输回体内，痛苦不堪，而且复发率很高。

    卡普赛珠单抗适用于成年aTTP患者，与血浆交换和免疫抑制治疗联用，是第一款抑制血液凝集的靶向疗法，为患者提供了一种减少疾病复发的新的治疗选择方案。

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   卡普赛珠单抗最初由比利时Ablynx公司研发而得，将vWF的A1区蛋白免疫骆驼后，构建纳米抗体库，筛选得到针对vWF的A1区的纳米抗体 PMP12A2h1单体分子。

    因为vWF因子是个多聚体大分子蛋白，为了让抗体分子更充分地接触到抗原表位，将两个人源化的PMP12A2h1纳米抗体单体通过3个丙氨酸串联后进行原核表达，得到双价的纳米抗体ALX-0081，后命名为Caplacizumab（卡普赛珠单抗），商品名为Cablivi®。

    ALX-0081靶向vWF蛋白的A1区，能抑制vWF分子和血小板的GP1b受体结合，从而阻断UL-vWF多聚体与血小板的相互作用，减少vWF介导的血小板粘附和血小板消耗，抑制血栓形成。

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和单价的PMP12A2h1纳米抗体相比较，经过改造后的ALX-0081双价抗体和vWF蛋白以及A1区蛋白的亲和力都有几十倍的提高。

在抑制血小板-vWF结合实验中：

单价抗体的IC50=0.26nM±0.04nM

ALX0081的IC50=18.46nM ±2.75nM

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药代动力学：

健康受试者在首次给药，静脉注射ALX-0081后，药代动力学曲线呈非线性，遵循非房室模型，和vWF因子的表达呈剂量依赖关系。

皮下注射给药后，ALX-0681迅速被吸收，6-7小时后在血中达到峰值。

药物吸收后分布到全身各脏器，最大分布体积能达到6.33L，半衰期为10-30小时。

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2009.09

    ALX-0081早期临床实验针对的适应症有急性冠状动脉综合征(ACS)，作为ACS患者的辅助治疗进行II期临床测试，入组成员为正接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS患者。

    364名接受PCI治疗的高危ACS患者，被随机安排接受ALX-0081治疗或是GPIIb/IIIa抑制剂 ReoPro治疗。同时所有的患者都接受了标准阿司匹林、肝素、Plavix的抗血栓常规治疗。

    根据TIMI (溶栓治疗心肌梗死)的分级，主要终末点是评估病人用药30天后的包含所有出血情况。

    数据显示接受ALX-0081治疗组和PeoPro组的出血情况相似，没有显著差异，安全性尚好，II期后的临床实验未再进一步继续。

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2008.12

    Ablynx启动I期临床实验，招募36个健康者，单剂量/多剂量皮下注射ALX-0081，评价药物的安全性，耐受性，药理学特征，生物有效性，注射后监测45天，无出血现象，无抗免疫反应。于2009在美国和欧盟先后获得孤儿药资格。

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2010.09

    Ablynx公司启动II期TITAN临床实验（NCT01151423)，该研究在75例进行血浆置换的aTTP患者中开展，设为ALX-0681实验组（36人，皮下注射，每天10毫克）和安慰剂组（39人）。主要终点是血小板计数正常化的响应时间，次要终点包括病情加重和复发。

    研究结果表明，与安慰剂相比，实验组达到响应的时间显著降低（2.97 vs. 4.97天）。实验组2人病情恶化，安慰剂组11人病情恶化。实验组和安慰剂组相比较，服药期间的病情复发显著减少了71%。

    TITAN研究的随访分析中，实验组中有8例患者在停药第一个月内复发，其中7例患者ADAMTS13活性仍在10％以下，表明自体免疫活性尚未得到缓解。数据进一步证实，和出血相关的副作用大部分表现为轻度至重度，实验组与安慰剂组相比更为常见(54% vs. 38%)，其他副作用两组无明显差异。安慰剂组中有2例患者死亡，实验治疗组中无患者死亡。

    II期临床实验数据表明，ALX-0681比安慰剂能够较快缓解急性发作的TTP，在治疗期间保持对血小板的保护作用。但是与安慰剂相比，ALX-0681增加了出血倾向。相关数据发表在2016年的NEJM。